「保険法規」カテゴリーアーカイブ

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当院がLINE@公式アカウントとして認証されました

・1:1トークでお悩み相談

保険の事やお身体の症状の事、またはどんな治療をするのか?など

個々に違うお悩みを少しでも軽減して頂けたらと思っております

・タイムラインなどで最新情報のお知らせなど

研究し新しく開発した施術(治療)、季節や時期などで

多い症例の施術(治療)のご説明などを届けていきます

・急な休診のお知らせ

訃報や体調不良など、急を要する形でお休みを頂く際

メッセージとして個人個人に送らせて頂きます

 

多くの事でご利用頂けたら幸いです

友だち追加数

 

今後予約制を導入において

デジタル部門として

LINEからの予約を考えております

これを機に良いシステムになればと思っております

 

 

つまだ整骨院

神奈川県厚木市妻田西2-10-3

046-295-1541

 

・交通事故・ムチウチ(むち打ち)治療の専門施術のご相談を承っております。

・頭痛やめまいが伴うムチウチ(むち打ち)の改善は厚木唯一行える

骨幹神根整復術(クラニアル・頭蓋)で施術致します

・ギックリ腰年間300症例以上の実績

本厚木駅よりバスで10分

 

 

保険法・消費税改正に伴い

保険法・消費税改正に伴い、当院の施術への影響

※さらに改正され保険適用が厳しくなりました

健康保険適用をご希望の方は

メニューから「初めての方へ」→「健康保険適用チェック」へお進みください

 

当院では、慢性を急性として請求するなど、不正な請求は致しません

 

1、保険割合が変更になる方(1割から2割へ)

2、多部位の症状の初診の方

3、テープ高騰により長さでの料金変更

 

1について

前期高齢者にあたる方が割合の変更がございます。

今まで1割負担だったのが2割負担になります故

単純に2倍の料金になると思って下さい。

 

2について

初診料、再検料が26年4月1日より115円上がります。

当院では、多部位での施術を受ける初診の方の料金が以前より上がります。

 

3について

以前は各1部位100円として頂いていたのですが、

テープの料金が値上がり、それでもお安くご提供する為

また、公正な材料費を頂く為に、長さで料金を算定します。

詳しくは「保険・料金」をご覧ください。

 

保険適用チェックシート

 整骨院・接骨院で保険適用になる症例もあれば、治療は出来るが

保険適用とならない症例もございます。

 

 そこには、様々な条件、状態で判断を下さなければならず、

問診を正確にしてみないとお答え出来ない事が多いです。

 

 問診後にお話をすると皆さまもご困惑される事が多いようです。

 

 そこで『チェックシート』を作成しました。

 

ご自身がどの問題で保険適用出来ないかを判断して頂けたらと思います!

 

当てはまるアルファベットをクリックして下さい。

 

 

Q1「現在、痛み(症状)はありますか?」

 

あります(次の質問へ)

 

ないです(A)

 

Q2「現在の痛みをどこか違う病院、整骨院・接骨院で診てもらわずに来院されましたか?」

 

ここが初めて(次の質問へ)

 

他で診察した(B)

 

Q3「プライベートで痛みを感じましたか?」(仕事、交通事故はいいえへ)

 

私生活の痛み(次の質問へ)

 

仕事中、交通事故(C)

 

Q4「最近、2~3週間以内で症状ですか?または強くなりましたか?」

 

ここ最近の事(次の質問へ) 

 

ずっと前から悩んでいる(D)

 

Q5「単なる肩凝り、単なる腰痛、筋疲労ではないとお考えですか?」

 

異常な症状(次の質問へ)

 

疲れだと思う(E)

 

Q6「今回の症状に対してはっきりとした要因、または出来事はありましたか?」

 

あります(G)  

 

 

何と言えばいいのか・・・(F)

 

 ※保険の内容をご存じない方も多いようですが、

組合、協会けんぽ、国保など各自のホームページや小冊子などで

お知らせしています。

 

 これは、何が問題になるかのチェックだと思って下さい。

 

 ※問診票の記入(申請)によって、保険者から保険適用外という

書類が届く場合がございます。

チェック結果(F)

 チェック結果(F)だった方へ

明らかな要因が思い当たらなくても「痛い」「しびれ」等の症状は出ます。

そのような時は、患者さん自身で自己判断をせずに、今の症状や

生活の中で痛い事困る事などを書いて頂きたいです。

 

 失礼な言い方かもしれませんが、「診断、判断」をするのは

国家資格取得者のみです。

 自己判断されてしまうと保険が使えません。

(ドラッグストアでご自身で買うときは保険ではないはずです。

医師からの処方箋があると保険適用です)

例えば

 ご自身で「坐骨神経痛」や「五十肩」という事や

「以前のムチウチが関係していると思う」

という事など病名をつけてしまう事もよくありません。

病名の中には、血液検査をしなければいけないもの、レントゲンや

MRIでしか判断出来ないものがあります。

その病名の疑いがあるのであれば、整骨院ではなく環境の整った

病院への診察が必要となります。

 

 また、情報が溢れ返っている時代です。

インターネットなどで症状を照らし合わせこの頭痛は、

首も痛いし肩凝りからくる「緊張性頭痛」だと決めて、

治療へも要求を出す事も認められません。

 

 症状に対しては間違いではないかもしれません。

ただ保険が使えるかどうかですと、保険適用外となります。

 

分からない事を考えて記入されるのではなく、ごくシンプルに書いて

頂ければ良いと思います。

例えば

・一昨日から、肩を動かすと痛みがあって、挙がらない。

・朝起きて、顔を洗おうとしたら、腰が痛かった。モモ裏にも痛みがある。

・昨日から首が痛くて回らない。以前ムチウチをした事がある。

・今朝から首から肩にかけて痛みがあり、頭痛もする。

 

 このように、『シンプル』に問診票に書いて頂けたら、

保険者にも伝わると思います。

 

チェック結果(G)

 チェック結果(G)だった方へ

 すべてが「はい」とお答えになった方は、おそらく明らかな

原因があり、お怪我をされていると思います。

 その状況をしっかりとお書き頂ければ、問題なく保険適用となります。

その際、場所や時間、何をしてる時に痛めたのかを覚えている

範囲でお書き頂き、現在どのような痛みがあるかも添えて頂けると

治療の参考になります。

 

 例えば

・自宅近くの道路で よろけて転倒した。

・朝 ベッドから 起き上がる時に首を痛めた。

・夕方 部屋で 掃除をしている時 重い物を持って腰を痛めた。

 

など、怪我の描写が浮かぶような事が望ましいです。

 

チェック結果(E)

 

 単なるとは何か?

「ただそれだけ」「他に何もないさま」という事。(辞書参照)

医療では、症状に付帯すると異常性はみられないという意味になります。

・肩凝り

肩が張っているだけでマッサージをして欲しい。

硬いからほぐして欲しい。

などは、単なる肩凝りとして扱われます。

 

 元々「肩凝り」というのは、夏目漱石が使用した造語で、

肩の症状を文学的に表現したものです。

 現在、日本ではよく使われていますが、海外では「肩凝り」という

概念がありません。

日本特有の訴えの言葉となりますので、異常ではない症状は

保険適用外となります。

・腰痛

 重い、だるい、疲れ(いわゆる筋肉痛)だけでは保険の請求は

出来ないです。

特に、疲れ(筋肉痛)は誰もが正常、日常的に起こる可能性が

あるからです。

つまり「その症状は異常ではない」とされてしまうのです。

 

 保険者からは、下記のような事が健康保険適用外と発表されています。

「病気や怪我とみなされないもの」

「交通事故、労災適用が望ましいもの」

「第三者行為や医療従事者、保険者の指示に従わない者」

上記のような時は健康保険適用ではなく、全額自己負担となります。

 

 国家資格取得者が異常ではないと判断する症状では、

健康保険は使えません。

 

 では、どこで異常かと判断するか?

多くは運動学の視点から診ます。

平均の関節の可動域が不具合なく動くかが1番問題です。

その可動域の中で痛みがあったり、可動域が出なかったりすれば

異常の疑いがあります。

 

 問診票には、日常やっていた事が出来ない事を実例に出して

頂けると判断しやすいのが事実です。

例えば

「洋服を着る時に痛みがある」

「靴下が履く時にかがむ事が出来ない」

「洗面時に痛みがある」などです。

「重い」「だるい」のような感覚的な訴えは治療の参考になるのですが、

保険請求審査では重視されません。

それは、他覚症状として判断が出来にくい物だからです。

 

 医師と違い精密検査が出来ない整骨院・接骨院の請求には

発生機序(痛みの状態や出現の仕方)が必要なのです。

ご自身の症状が「単なる肩こり」「単なる腰痛」ではない方は、

チェックシートにお戻り下さい。

 

 もし、「癒し」「慰安」を求めるのであれば、当院では保険外で

対応させて頂きますが「治し」を中心に考えられている治療の為、

お望みの治療ではないかもしれません。

ご了承下さい。

 

 

保険外(自由診療)の料金

チェック結果(D)

 チェック結果(D)だった方へ

整骨院・接骨院で扱われる症例は「急性」「亜急性」の症状に限ります。

もう1つ、よく聞くのが慢性です。

まず、言葉の意味と症例を挙げてご説明します。

 

・急性

ぎっくり腰、突き指、寝違えなど痛みが急に表れた状態をいいます。

足首捻挫など負傷した瞬間が分かりやすいので、ご理解もしやすいと思います。

 

・慢性(保険適用外)

長期間大きな変化がなく、永続的に変わらない痛みが表れている状態をいいます。

保険者さんにとっては、1カ月以上変わらない症状は慢性と扱われる事もあります。

ずっと悩んでいる肩凝りや腰痛などが挙げられます。

 

※ここからが難しいところです

・亜急性

基本的には、急性と慢性の間に位置する状態を表します。

①動いた時、時間帯など痛みに強弱の波がある事。

②1,2か月前から始まり、ここ数日で痛みが強くなった事。

③1回の外力で損傷した訳ではないが、反復的な外力により痛みに変化し、はっきりとした負傷日がある事。

①の症例

起床時の腰の痛みや夜間の肩の痛み、または挙上した時、

前かがみした時の痛みなど

ある一定の行動に対して痛みがある場合になります。

②の症例

1カ月前に痛みを感じ、我慢出来る程度だった為気にしなかったが、

2,3日痛みが酷くなった。

始まりは痛くなくてもこの数日に症状が強くなった場合になります。

③の症例

腱鞘炎が1番分かりやすいと思います。

1度の外力で痛めた訳ではなく繰り返し繰り返し同じところに

負担が掛かった為痛み(炎症)になった。

 

 保険者によっては、2~3週間以内の痛みでないと保険適用されない

場合がございます。

これを「亜急性期」といいます。

 

 慢性が適用されない理由は、そこまで長い間痛みがあった場合、

精密検査なしで保険適用は出来ないという事が挙げられます。

つまり、医師の診断を必ず受けて、その上同意書、紹介状などがないと

保険適用として手続きが出来ないという事になります。

 

 整骨院・接骨院では精密検査(画像)出来ない事から、

必然的に保険適用外となります。

「ずっと前から痛い」「常に痛い」というような訴えは、

保険者にとっては慢性の症状となります。

 

 

 保険外(自由診療)の料金

 

チェック結果(C)

チェック結果(C)だった方へ

健康保険というのは、主にプライベートの怪我、病気に対しての保険となります。

その他に、業務上(仕事)は労災保険、交通事故などは自賠責保険となります。

 

それぞれが単独で判断をしており、現在とても線引きが厳しくなっております。

1番多いのが、仕事とプライベートの境界の事です。

 

まずポイントとしては、痛くなった時が仕事中であれば、ほぼ健康保険は使えません。

これは、起因性の労災といい、業務の中で怪我と結びつく事を行ったとなります。

例えば、・仕事の書類を抱えた時に痛めた。・会社の階段や段差で転んだ。

 

もう1つは、遂行性の労災です。(これは難しいので少し細かく話します)

業務を遂行するというのは、継続的に同じ作業をする事、業務をする為に移動する事など

企業目標を成し遂げる為に負担をかけ、身体を壊してしまった症状が出た場合に

適用されます。

例えば、業務による腱鞘炎、通勤労災、過労死、うつ病なども遂行性の労災といえます。

 

患者さんが多くされる訴えとして「仕事で○○するから」「仕事で長く座っているから」などは

遂行性の労災と判断され、健康保険では適用が出来ません。

 

また、遂行性の労災については、労災への申告も通らない事が多く、患者さんには

自費で治療費を払って頂く場合が多くあります。

 

ご自身の痛みが、業務上(起因性、遂行性)や交通事故という事を問診票で申告するならば

健康保険適用外という事をご理解の上、お書きください。

 

保険外(自由診療)の料金

チェック結果(B)

 チェック結果(B)だった方へ

医療(保険制度)には、「重複受診」という言葉があります。

同じ症状を、同じ時期に、2つ以上の保険適用の院で診てもらう事です。

 

 整体やカイロなど民間資格の保険が使えない院で診てもらった

場合はチェックシートにお戻り下さい。

(整体、カイロなどは国家資格ではないので、保険制度では

重複受診ではありません)

 

 骨折や脱臼などは、医師の同意書がある方のみ保険の適用になります。

お持ちの方は、受付でスタッフに渡して下さい。

 

 保険制度の中で、医療機関を転院する際には、「届け出」が

必要となります。

 それは、同意書や紹介状の事になります。

病院の規模によって決定されていて、紹介状がないと負担金の

料金が高い所もあります。

 私たち、整骨院、接骨院では、医師からの紹介状、同意書が無い限り

2つの院を同時期に通われる事は出来ません。

 ※最近では、医師でも同じ症例での受診を断る場合もあります。

 

「これも同時期?」

・内科で血圧の薬のついでに、湿布をもらった。

⇒湿布を処方するのに、患部を診察している為、投薬期間と判断され、

保険外です。

 

・整形外科で注射だけ打ってもらった。

⇒痛み止めも同じように治療になります。保険外となります。

 

・以前の院の考え方は合わない感じがして・・・。

(同意書を取りに行きたいと思わない)

⇒状況はお察し致しますが、同時期という事からいうと

最後の治療から相当期間経過していないと重複受診となります。

原則的には、保険外の扱いとなります。

※現在の保険制度からいうと相当期間空いたとしても症状が同じであれば

重複受診と判断し保険適用は出来ないとされます。

(3カ月後に判明し、全額自費になったケースがございます)

 

 

保険外(自由診療)の料金

チェック結果(A)

 チェック結果が(A)だった方へ

痛み(症状)には、激痛だけではなく運動痛(動かしての痛み)も含まれます

もし、そのような症状がある場合には、お手数ですがもう1度

チェックシートにお戻り下さい。

 

 保険制度というのは、痛みや症状に対して治療を行う時に

発生する制度です。

痛みや症状がなく治療(施術)は、予防医療として扱われます。

 予防接種が保険の適用ではないように、予防という形では、

「保険外」となります。

 

例えば

「産後気になるので、骨盤矯正して欲しい」

「猫背を治したい」

「痛みはないけど、ボキボキ音がなって気になる」

などは症状というより、不安や怖さなどからの訴えですので

「予防医療」になります。

 

当院では保険適用外の場合、自由診療(自費)で対応させて

頂いております。

料金は患部数や症状によって違いますので、ご確認下さい。

 

 保険外(自由診療)の料金